_________________________________________
                                  _________________________________________
                                    (должность, Ф.И.О. должностного лица
                                                              уполномоченного принимать решение о
                                                     регистрации или об отказе в регистрации устава)
                                                         от ______________________________,
                                               (Ф.И.О. полностью)
                                                  действующего на основании
                                             решения ______________________
                                                     (собрания/конференции)
                                        (протокол № ____ от «___» _________
                                        20___ г.) от имени территориального
                                              общественного самоуправления,
                                             осуществляемого на территории,
                                              установленной решением Совета
                                     депутатов) ____________________________
                                               (наименование муниципального
                                                       образования)
                                         № _____ от «___» ________ 20___ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ УСТАВА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО
ОБЩЕСТВЕННОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ

Прошу  Вас зарегистрировать устав территориального общественного самоуправления,  осуществляемого на территории, установленной решением Совета депутатов _____________________________ (наименование муниципального образования)                  №_______ от «____» _______________ 20___ г., принятый решением ______________________ протокол № ___________ от «__» ____ 20__ г.
 (собрания/конференции)

«___» ____________ 20___ г.                                           _________________________
         (дата)                                                                      (подпись)